De prevalentie van hartfalen stijgt gestadig. Hartfalen veroorzaakt een hoge morbiditeit en sterfte en is een van de belangrijkste oorzaken van ziekenhuisopname. Aangezien de capaciteit van de ziekenhuizen volledig is benut, moeten we proberen de zorgprestaties van een passief op het ziekenhuis gecentreerd kader te verschuiven naar een proactief telebeleid, gecentreerd op de patiënt (1). Met het oog op een multidisciplinair beleid bij hartfalen heeft dr. Pierre Troisfontaines (Cardiologie, CHR Citadelle) wat meer uitleg gegeven over de resultaten van de MONITOR-HF-studie die in 2023 in The Lancet is gepubliceerd. Die studie heeft een medisch hulpmiddel voor een afstandsmonitoring van de pulmonale arteriële druk geëvalueerd.
Nieuwe ziekenhuisopnames voorkomen
De behandeling is flink verbeterd, maar toch blijft hartfalen een frequente, ernstige en dure ziekte. De prevalentie van hartfalen stijgt vooral door de vergrijzing van de bevolking (de prevalentie bij 70-plussers wordt geraamd op 10%) en door een betere overleving na een myocardinfarct. De sterfte blijft zeer hoog, ongeveer 10% per jaar, en het aantal ziekenhuisopnames blijft stijgen. Hartfalen is de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij 65-plussers. “In België zijn er ongeveer 250.000 patiënten met hartfalen. Het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen bedraagt 25.000 per jaar (cijfers van voor de covid-pandemie).” Meer dan de helft van de kosten in verband met hartfalen is toe te schrijven aan ziekenhuisopnames. Die patiënten worden ook vaak opnieuw in het ziekenhuis opgenomen. We herkennen daarbij twee pieken: een vroege piek tijdens de eerste 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis (de gevoelige fase) en een late tijdens het terminale ziekteverloop (2).
“Een verlaging van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen heeft niet alleen een budgettaire invloed, maar verbetert ook de levenskwaliteit en de prognose van de patiënten. Ziekenhuisopnames correleren immers met een hemodynamische verslechtering, achteruitgang van de nierfunctie, ritmestoornissen, andere complicaties en een hoger overlijdensrisico.” Telegeneeskunde en met name telebewaking is een van de maatregelen die zijn voorgesteld om het aantal nieuwe ziekenhuisopnames van de meest instabiele patiënten te verlagen. “Telebewaking zal allicht een hoge vlucht nemen, aangezien het aantal patiënten met hartfalen sneller stijgt dan de medische structuren om die patiënten op te vangen.”
Wat is telebewaking?
Bij telebewaking volgen we de fysiologische parameters op afstand. Veranderingen van de fysiologische parameters zijn voorlopertekenen (meestal te wijten aan stuwing) of factoren die leiden tot hartdecompensatie (bv. evolutie naar atriumfibrillatie). Op grond daarvan kunnen we een vroege interventie starten om een ziekenhuisopname te voorkomen, bijvoorbeeld door therapeutische aanpassingen (2).
De eerste klinische tekenen van verergering (dyspneu, oedeem, gewichtstoename) verschijnen gemiddeld meerdere dagen vóór een nieuwe ziekenhuisopname wegens hartfalen. Vroegtijdige tekenen zoals een stijging van de ventrikelvullingsdruk en pulmonale arteriële druk verschijnen echter gemiddeld 3 weken vóór een nieuwe ziekenhuisopname (2). De internationale richtlijnen raden aan om de patiënt dagelijks te wegen. Een gewichtstoename met meer dan 2kg in 3 dagen is een alarmteken. De variabiliteit van het lichaamsgewicht is echter een weinig gevoelige en weinig specifieke voorspeller, zoals trouwens de meeste niet-invasieve parameters.
Druk in de longslagader volgen
Het CardioMEMS-HF-systeem (Abbott Laboratories) meet de druk in de longslagader. Die wordt gebruikt als surrogaatparameter van de linkerventrikelvullingsdruk. Het systeem is uitgetest in de CHAMPION-studie bij patiënten met een hartfalen NYHA-klasse III, en daarna in de GUIDE-HF-studie bij een groter aantal patiënten met een hartfalen NYHA-klasse II-IV. Die studie heeft geen conclusieve resultaten opgeleverd (1). “Die 2 studies werden uitgevoerd in de Verenigde Staten en het bleek noodzakelijk om het hulpmiddel te evalueren in een Europees gezondheidszorgsysteem, bij patiënten die een gestructureerde follow-up en een multidisciplinaire aanpak kregen conform de richtlijnen, vandaar de uitvoering van MONITOR-HF-studie.”
MONITOR-HF
“De MONITOR-HF-studie is uitgevoerd in 25 multicentrische centra voor behandeling van hartfalen in Nederland bij patiënten met een hartfalen NYHA-klasse III die al minstens één keer in het ziekenhuis waren opgenomen wegens hartfalen. Het type patiënten dus dat we vaak zien in onze centra.” 348 patiënten werden gerandomiseerd naar hemodynamische bewaking met het CardioMEMS-HF-systeem of de standaardzorg. De patiënten werden teruggezien na 3 en 6 maanden en vervolgens om de 6 maanden gedurende 48 maanden. De mediane leeftijd was 69 jaar (kwartielafstand 61-75) en de mediane linkerventrikelejectiefractie was 30% (kwartielafstand 23-40).
“Met het CardioMEMS-systeem kon de behandeling van de patiënten worden verbeterd, waardoor hun levenskwaliteit steeg. Het verschil in gemiddelde verandering van de totaalscore op de KCCQ na 12 maanden tussen de 2groepen was 7,13 (p = 0,013): stijging met 7,05 in de CardioMEMS-groep (p = 0,0014) en daling met 0,08 in de groep die de standaardzorg kreeg (p = 0,97). Met dat systeem daalde ook het aantal ziekenhuisopnames wegens verergering van het hartfalen (met 44%, p = 0,0053), ongeacht het type hartfalen (met gedaalde of gevrijwaarde LVEF).” Meer details zijn te vinden in de publicatie in The Lancet (1).
Enkele opmerkingen
“Het medische hulpmiddel is spijtig genoeg duur, ongeveer 12.000 euro. In België wordt het momenteel bekostigd door de ziekenhuizen uit eigen fondsen. Het wordt voorbehouden voor instabiele patiënten in NYHA-klasse III, die al een episode van stuwing hebben doorgemaakt ondanks pogingen tot aanpassing van de behandeling en van wie de therapietrouw voldoende wordt geacht. De patiënt moet immers de inplanting aanvaarden en moet de druk regelmatig meten (bij voorkeur ’s morgens bij het opstaan, steunend op een speciaal hoofdkussen, dat dient als sensorontvanger.”
“De inplanting is te vergelijken met een rechter katheterisatieprocedure. De techniek is bekend, de artsen hebben die onder de knie, en de techniek wordt toegepast in alle bewakingseenheden. Het risico op complicaties is zeer klein en beperkt zich over het algemeen tot een hematoom of lichte bloeding op de prikplaats. We hebben nooit een migratie van het meettoestel waargenomen. Volgens mij is het risico van plaatsing van een CardioMEMS-systeem kleiner dan het risico van een ‘gewone’ coronariografie.”
“Het is een passief systeem dat geen batterij bevat. Het ziet eruit als een centrale ring die lijkt op een paperclip, met aan beide zijden een lus. Het systeem wordt mettertijd ge-endothelialiseerd en blijft dus levenslang zitten. Na plaatsing krijgt de patiënt tijdelijk een plaatjesaggregatieremmer.”
“De druk wordt dagelijks gemeten en wordt eenmaal per dag naar het telegeneeskundecentrum gestuurd via beveiligde servers. De analyse van die gegevens wordt gecombineerd met een analyse van andere hulpmiddelen die bij de patiënt zijn geplaatst (CRT of ICD). We nemen contact op met de patiënt als hij vergeet de druk te meten en als er een interventie vereist is.”
“In ons centrum hebben cardiologen met ervaring inzake katheterisatie en beeldvorming van de longslagaders met succes 14 CardioMEMS-toestelletjes geplaatst. Onze eerste inplanting hebben we meer dan 5 jaar geleden uitgevoerd. Die patiënt doet het goed. Beter nog, hij is gestabiliseerd en doet weer regelmatig aan lichaamsbeweging.”
|
Wanneer een financiering voor het multidisciplinaire beleid bij hartfalen? “We pleiten al jaren voor een zorgtraject hartfalen. De overheden hebben ons 10 jaar geleden bij het opstarten van de zorgtrajecten voor diabetes en voor nierinsufficiëntie gevraagd om wat geduld te hebben. We hopen nog altijd dat er een financiering zal worden geboden voor de multidisciplinaire aanpak van hartfalen. Het is immers bewezen dat zo’n beleid het aantal nieuwe ziekenhuisopnames verlaagt. Ook telecardiologie is daarbij belangrijk, o.a. voor monitoring van de druk in de longslagader. Het is niet de bedoeling dat telecardiologie de huisarts, de specialist of de gespecialiseerde verpleegkundige zal vervangen. Telecardiologie kan echter wel helpen, zodat er meer tijd en middelen vrijkomen voor de behandeling van instabiele patiënten.” |
