Een goed onderhouden medisch dossier is tegelijk zorginstrument, bewijsstuk, datakern voor beleid en hefboom voor de financiering. In de Belgische ziekenhuispraktijk botsen artsen en teams regelmatig op een mix van wettelijke, structurele en inhoudelijke hindernissen die rechtstreeks doorwerken in de Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) en het Budget Financiële Middelen (BFM) van een ziekenhuis. 

Dokter Van Osta onderneemt een poging om een en ander op een rijtje te zetten.

1) Praktische hinderpalen in de ziekenhuisrealiteit

Registratie- en tijdsdruk. De MZG-registraties zijn omvangrijk en vragen de nodige resources. Het Rekenhof becijferde al dat Belgische ziekenhuizen meer dan duizend VTE inzetten en jaarlijks ettelijke miljoenen dienen te besteden aan registratiesoftware; tegelijk ontbreken in de regelgeving harde sancties bij laattijdige of gebrekkige aanlevering, wat de druk op artsen en codeerteams verhoogt. 

Interoperabiliteit en versnippering van EPD’s. De federale eGezondheidsplannen (2022-2024) introduceren het Belgian Integrated Health Record (BIHR) als referentiekader om systemen beter te laten samenwerken; in 2025 volgden nieuwe oproepen om ziekenhuis-data-interoperabiliteit te versnellen. Toch blijft de (dagelijkse) praktijk complex, met verschillende leveranciers en variabele (niet-gestandaardiseerde) koppelingen tussen ziekenhuissystemen en extramurale zorg. 

Codering en DRG-groepering zijn beweeglijke doelen. Artsen in samenwerking met medische codeerteams moeten diagnoses en procedures correct vastleggen volgens ICD-10-BE (ICD-10-CM/ICD-10-PCS) en rekening houden met de versie van de APR-DRG-grouper die dat jaar geldt (bv. overgang naar ICD-10-BE versie (USA FY) 2023 & APR-DRG v40.0 voor MZG 2024-2025; aankondiging APR-DRG v42 voor MZG 2026-2027). De Belgische versie van ICD-10-CM/ICD-10-PCS is afgeleid van de Amerikaanse versie, die in de VS jaarlijks wordt bijgewerkt. Actualisaties van codes en DRG-groepering vragen nieuwe opleiding, nieuwe tooling en kwaliteitscontrole. 

Toegang, toestemming en privacy. De Kwaliteitswet verplicht tot een kwalitatief patiëntendossier en voorziet toezicht; sinds 15 december 2024 verduidelijkt een KB hoe patiënten hun geïnformeerde toestemming voor gegevensdeling geven/intrekken en wie toegang heeft. Incidenten tonen dat ontoereikende toegangscontrole kan leiden tot boetes. 

Archivering, vormvereisten en continuïteit. Het ziekenhuis medisch dossier moet minimaal 30 jaar bewaard blijven; elektronische bewaring is toegestaan, maar inhoud en ondertekening blijven strikt. Het ontslagverslag moet zowel een onmiddellijk (voorlopig) als volledig verslag omvatten en naar de aangeduide (huis-)arts worden overgemaakt. 

Governance en verantwoordelijkheid. De hoofdarts van het ziekenhuis draagt een centrale rol in organisatie, toegang en naleving van dossiernormen, wat in de praktijk strakke procedures en (interne) audits vergt. 

2) Gevolgen voor MZG en BFM

Datakwaliteit → MZG → BFM. Het KB van 3 mei 1999 bepaalt expliciet dat dossierstukken de basis vormen voor de (toenmalige) MKG-registratie; sinds 2008 is dat geïntegreerd in de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG). De MZG voeden overheids- en ziekenhuisbeleid, onderzoek én (via case-mix) onderdelen van de ziekenhuisfinanciering via het Budget Financiële Middelen (BFM). Onvolledige of onnauwkeurige klinische documentatie ondergraaft dus de MZG-kwaliteit en kan de financiering van het ziekenhuis nadelig beïnvloeden via het Budget Financiële Middelen (BFM). 

Case-mix en APR-DRG-impact. Onvoldoende vastgelegde comorbiditeiten (nevendiagnosen) of procedures verlagen de APR-DRG-ernstgraad (Severity of Illness, SOI) , wat in een gesloten BFM-budget minder middelen kan betekenen voor het betrokken ziekenhuis. Het verlies van het ene ziekenhuis is in het gesloten budget de winst van een ander ziekenhuis. FOD VVVL-technische nota’s tonen bovendien dat fouten of omissies in basisdata tot correcties in puntenberekeningen en verdelingen leiden. 

Controles en retroacties. Naast datakwaliteit-audits zijn er gerichte controles op facturatie en registratie; vastgestelde fouten (bijv. onterechte urgentiehonoraria) kunnen corrigerende ingrepen of terugvorderingen uitlokken. 

Reputatie en kwaliteitsrapportering. MZG-afgeleide publicaties en indicatoren (bv. aantallen per APR-DRG; ziekenhuis performance qua Verantwoord Aantal Ligdagen (VAL) en Verantwoord Aantal Bedden (VAB)) worden publiek gebruikt voor benchmarking. Structurele dataproblemen kleuren dus ook het kwaliteitsprofiel van een instelling. 

3) Essentiële elementen uit de Belgische regelgeving

Een bescheiden poging om enkele elementen uit de wetgeving op een rijtje te zetten.

a) KB van 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier (AMD).

Definieert het Algemeen Medisch Dossier (AMD) (één per patiënt, beheerd door de huisarts) met minimaal in te houden gegevens en regels voor gegevensuitwisseling met toestemming; het AMD/GMD is cruciaal voor continuïteit tussen eerste lijn en ziekenhuis. 

b) KB van 3 mei 1999 over de algemene minimumvoorwaarden van het ziekenhuis-medisch dossier.

Verplicht voor elke patiënt een medisch dossier met onder meer identiteit, anamnese, voorgaande contacten, resultaten (klinisch, beeldvorming, labo, histopathologie), consultadviezen, voorlopige/definitieve diagnose, therapie (incl. operatie- en anesthesieverslag), evolutie, lijkschouw, en een afschrift van het ontslagverslag. Het ontslagverslag (ontslagbrief) heeft een onmiddellijk deel en een volledig deel; stukken moeten door de verantwoordelijke artsen ondertekend zijn; bewaring minstens 30 jaar; elektronische bewaring kan; en de patiënt heeft recht op inzage via een door hem gekozen arts. Deze stukken vormen de basis voor de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG). 

c) Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (“Kwaliteitswet”).

Verankert de plicht tot kwalitatieve praktijkvoering, dossier-bijhouding en toezicht (Federale Toezichtcommissie). De FOD VVVL bevestigt de inwerkingtreding op 1 juli 2022 (let op: dit corrigeert de vaak geciteerde datum 1 juli 2021). De wet kadert ook de toegang tot andermans gegevens onder geïnformeerde toestemming (informed consent); het KB van 15 december 2024 specificeert hoe die toestemming/uitsluitingen werken. In praktijk betekent dit: logische toegangscontrole, bewaarbeleid en transparantie richting patiënt. 

4) Waarom dit in de praktijk telt

Voor artsen in een (Belgisch) ziekenhuis is de kernboodschap dubbel: documenteer klinisch volledig (diagnoses, comorbiditeiten/nevendiagnosen, procedures, evolutie en ontslag) én borg de juridische/structurele randvoorwaarden (toestemming, toegang, ondertekening, bewaring). Dat reduceert klinische, administratieve  en wettelijke risico’s (privacy, audits), verbetert MZG-kwaliteit en stabiliseert de BFM-case-mix van het ziekenhuis.

In een systeem waar coderingsversies en DRG-logica periodiek wijzigen, loont blijvende opleiding van artsen en codeerteams, interoperabele workflows (BIHR-principes) en strakke governance onder de hoofdarts. 

Dit artikel verscheen eerder op de blog van dr. Peter Van Osta, Physician specialist in health data management ZAS  Dit is zijn persoonlijk standpunt

De bronnen waarop dit artikel gebaseerd is, kunnen worden opgevraagd bij de redactie.