Het Actieplan handhaving in de gezondheidszorg 2024–2026 luidt een nieuw tijdperk in voor de Belgische gezondheidszorg. In naam van fraudebestrijding en kwaliteit bouwt het Riziv aan een alomvattend controlesysteem waarin artsen voortdurend gemonitord, geanalyseerd en bijgestuurd worden. Niet door hun collega’s, maar door algoritmes, inspecteurs, data-analisten en ziekenfondsen.

Vorige week wees dr. Jacques de Toeuf (Bvas) in Medi-Sfeer en De Specialist op de toenemende greep van de overheid op de artsenpraktijk. Zijn analyse van een reeks wetteksten, Riziv-nota’s en beleidsdocumenten bracht een onrustwekkend patroon aan het licht. “Er is een systeem aan het ontstaan dat in hoge mate verontrustend is voor iedereen die verstrekkingen levert,” waarschuwde hij.

Een van de documenten die hij onder de loep nam is het Actieplan handhaving in de gezondheidszorg 2024–2026. Het is al het vierde actieplan op rij, telkens in opdracht van de minister van Volksgezondheid. De vierde editie markeert een nieuwe fase voor de Belgische gezondheidszorg. Samen met de FOD Volksgezondheid, het IMC en het IMA bouwt het Riziv aan een alomvattend controlesysteem waarin artsen voortdurend gemonitord, geanalyseerd en bijgestuurd worden. Niet door artsen met dezelfde kwalificatie, maar door algoritmes, inspecteurs, data-analisten en ziekenfondsen.

Centraal in dit nieuwe toezichtmodel staat Data Flow 2.0. “Met het Data Flow-project bouwen we aan een nieuw dataplatform. Op dit platform zullen de gezondheidszorggegevens die het Riziv en de ziekenfondsen met elkaar uitwisselen, dagelijks gedeeld worden. Zo zal elke partij directe toegang hebben tot gegevens van gemeenschappelijk belang.”

Deze gegevens omvatten onder meer prestaties, voorschriften, terugbetalingen en Riziv-nummers. Ze worden automatisch verzameld, gecentraliseerd en gedeeld. Elke handeling van een arts wordt zo zichtbaar, meetbaar en vergelijkbaar. En wie afwijkt van de norm, komt in het vizier.

Risicoanalyse als startpunt

Waar controle vroeger startte bij een klacht of vermoeden, kiest het Riziv nu voor een proactieve aanpak op basis van data-analyse. “We leggen de focus op acties die vertrekken vanuit onze eigen risicoanalyses,” staat er. En verder: “Zorgverleners krijgen een individueel profiel ter beschikking, waarin ze hun prestaties kunnen vergelijken met collega’s. Wanneer ze beseffen dat ze afwijken van het gemiddelde, zijn ze sneller geneigd hun gedrag aan te passen.”

In een reactie op Jacques de Toeuf stelde Lieselot Brepoels (ASGB) dat “alle data ook ten dienste moeten staan en beschikbaar moeten zijn voor de artsen zelf.” Dat lijkt alvast niet de bedoeling. De arts krijgt geen zicht op het hele dataplatform, enkel op zijn eigen profiel dat hem confronteert met gemiddelden en normen.

De macht van de leidend ambtenaar

Het RIZIV behoudt zich het recht voor om autonoom sancties op te leggen op basis van haar eigen vaststellingen of risicoanalyses, zonder voorafgaande juridische toetsing: “De leidend ambtenaar kan een zorgverlener een administratieve sanctie opleggen, zonder dat daarvoor een tussenkomst van een gerechtelijke instantie nodig is.”

Jacques de Toeuf meldde vorige week dat de inspecteurs ook toegang krijgen tot bankgegevens. Niemand kan tegen een gerichte aanpak van fraude zijn, maar de omschrijving in het Actieplan sluit een ruimere interpretatie niet uit: “We willen vermijden dat een gekende fraudeur fraude blijft plegen of dat een geschorste of geschrapte zorgverlener toch verder blijft factureren.”

Om dit te vermijden, wil het Riziv ook een koppeling met het bankrekeningnummer. “Wanneer een facturatie gebeurt, moet de betaling gebeuren op een rekening die gekoppeld is aan het Riziv-nummer. Als dit niet het geval is, zal de betaling niet plaatsvinden.”

Bovendien krijgen de inspectiediensten de bevoegdheid om: “Informatie te verkrijgen over de eigenaar van een bankrekening via de Centrale voor Rekeningnummers van de Nationale Bank van België.”  Deze financiële koppeling tussen Riziv-nummer en bankrekening creëert een systeem waarin betalingen automatisch kunnen worden geblokkeerd, los van een rechterlijke beslissing.

Multidisciplinaire controle
De controle van artsen gebeurt voortaan door multidisciplinaire teams: “We werken met multidisciplinaire controleteams: inspecteurs, data-analisten, actuarissen en domeinexperts.” (p. 15). Nergens wordt gegarandeerd dat een arts alleen door een arts gecontroleerd wordt. Medisch handelen wordt onderworpen aan administratief-technische logica, zonder medisch-inhoudelijke toetsing.

Het actieplan van het Riziv bevestigt waar dr. Jacques de Toeuf voor vreest: een systeem van permanente, diepgaande controle op artsen. Elk voorschrift, elk attest, elke factuur kan het begin zijn van een inspectie of sanctie. Een arts die afwijkt van protocollen, standaardvolumes, richtlijnen of frequenties, valt op in de datamining.

Die afwijking, zelfs als ze medisch verantwoord is, wordt geregistreerd, geclassificeerd en vertaald in een risicoprofiel. Dat profiel bepaalt of de arts in het vizier komt van inspectie of sanctionering. In het uiterste geval wordt het Riziv-nummer geblokkeerd.

Dat laatste betekent niet dat het de arts wordt verboden om nog zorg te verlenen. In theorie mag hij blijven werken maar zijn prestaties worden niet langer terugbetaald. De arts is bovendien verplicht om dit vooraf duidelijk te melden aan de patiënt. De arts is dan op papier niet ‘kaltgestellt’, maar wordt wel effectief uit het systeem geweerd.

Onderdelen van het Plan Handhaving zijn intussen verankerd in de kaderwet van minister Vandenbroucke. De artsensyndicaten dwongen enkele correcties af, onder meer over de rol van de leidend ambtenaar. Maar de toepassing van dit sanctieapparaat kan hooguit vertraagd worden, niet verhinderd. Tenzij de artsensyndicaten er in slagen om efficiënt juridisch verzet te organiseren.

> Actieplan handhaving in de gezondheidszorg 2024 – 26

Lees ook:
> Op gelijke voet met de DGEC: de nieuwe controlerende macht van de ziekenfondsen
> Jacques de Toeuf luidt de alarmbel: “Artsen staan onder totale surveillance, zonder dat ze het weten”

> “Er lopen enkele grote fraudedossiers met zorgverstrekkers” (Vandenbroucke)