L’Inami vient de publier une synthèse des conclusions de la réunion de consensus sur l’insuffisance cardiaque (IC) qui s’est tenue l’année dernière. Le texte souligne la nécessité d’une approche multidisciplinaire et intégrée des soins, avec le médecin généraliste et le cardiologue comme figures centrales. Le consensus demande explicitement un financement structurel de la télésurveillance, y compris le remboursement des logiciels (conformes au MDR), le temps consacré par les médecins et les infirmiers, et l’éducation des patients. En voici les grandes lignes.

La télésurveillance est recommandée pour les patients atteints d’IC avancée (NYHA III-IV), les patients récemment hospitalisés ou ceux qui ont besoin d’ajustements fréquents de la posologie des diurétiques. Le cardiologue détermine l’indication, sélectionne les patients appropriés et dirige l’équipe de soins. Il discute des alertes et adapte le traitement.

Le médecin généraliste reste responsable de la continuité des soins, de la détection des symptômes d’alarme, des ajustements médicamenteux et de la coordination lors du passage de l’hôpital au domicile. La télésurveillance offre au médecin un outil supplémentaire pour suivre l’état clinique du patient en temps réel, réagir plus rapidement à la décompensation et renforcer l’autogestion.

L’infirmier spécialisé en IC joue un rôle central: il informe et forme les patients, aide à l’installation des appareils, règle les seuils d’alarme et documente les actions dans le dossier médical électronique. Les infirmiers à domicile et les pharmaciens signalent les changements cliniques ou les problèmes thérapeutiques. 

Avantages et défis
Des études montrent que la télésurveillance:

-   peut réduire les hospitalisations et les coûts;

-   permet une détection précoce de la déstabilisation;

-   favorise l’observance thérapeutique et l’autogestion;

-   améliore la qualité de vie.

Toutefois, pour une mise en œuvre réussie, des accords clairs sont nécessaires en matière de sélection des patients, d’enregistrement des données, de confidentialité (RGPD), de répartition des rôles, de responsabilité et de remboursement. Des capteurs fiables, un échange de données sécurisé et la normalisation des paramètres (poids, tension artérielle, pouls, symptômes) sont essentiels. 

La télésurveillance doit être intégrée dans les parcours de soins existants ou futurs pour les maladies chroniques, avec des indicateurs clairs pour évaluer son efficacité.

Modèle de travail recommandé

Sélection et initiation (cardiologue): détermine l’indication, définit les paramètres et les seuils d’alarme, discute des résultats avec le médecin généraliste.

Suivi et ajustement (médecin généraliste): surveille les données quotidiennes, évalue l’état clinique, ajuste le traitement si nécessaire et consulte le cardiologue en cas d’anomalies.

Éducation et soutien (infirmier/pharmacien): favorise l’observance du traitement, signale les anomalies, accompagne le patient et l’aidant.

Boucle de feedback: toutes les données sont partagées via un dossier médical électronique intégré afin que les décisions soient fondées et prises en temps opportun.

La mise en œuvre rapide de ce modèle de travail nécessite un financement approprié pour les acteurs concernés (médecin généraliste, cardiologue, infirmier, pharmacien), mais aussi un cadre juridique régissant la propriété des données et les responsabilités. La collaboration multidisciplinaire doit s’inscrire dans un parcours de soins financé. Les critères d’évaluation de la qualité, de la satisfaction des patients, des résultats cliniques et de la rentabilité constituent des points de repère.

La télésurveillance constitue un élément essentiel des soins modernes en cas d’IC, conclut le rapport. Cela suppose une répartition claire des tâches, une intégration dans les parcours de soins et un financement structurel, ce qui devrait contribuer à améliorer le pronostic, à réduire le nombre de réadmissions et à améliorer la qualité de vie. Les médecins évoluent ainsi vers des soins proactifs, basés sur les données, avec une étroite collaboration entre les soins primaires et secondaires.